Inschrijfformulier – Apotheekhoudende huisartsenpraktijk Slagharen – Slagharen
Header afbeelding
Anton Geerdesplein 6 7776 BD Slagharen Tel:0523-681506 / 0523-208363 Spoed 0523-681950

Inschrijfformulier

Indien u u wilt inschrijven, kunt het onderstaande formulier gebruiken of een formulier afhalen aan de balie bij ons in de praktijk. Wij heten u alvast welkom in de praktijk. Heeft u vragen? Dan helpen wij u graag aan de balie of digitaal.

U kunt de toestemming voor het uitwisselen van uw dossier meteen regelen op http://www.ikgeeftoestemming.nl/. Hierdoor is uw inschrijving meteen compleet en kunnen er in noodgevallen meteen noodzakelijke gegevens uitgewisseld worden (bijv ziekenhuis en huisartsenpost). U moet een keuze aangegeven hebben alvorens wij u inschrijven als patiënt. In het onderstaande inschrijfformulier kunt u bij ‘opmerking’ ook schriftelijk uw toestemming geven door in te vullen met: ja ik geef toestemming voor het uitwisselen van gegevens.

Uitschrijven? Klik hier voor het formulier. Vul deze in en stuur deze naar onze praktijk of geef het af aan de balie.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheekhoudende huisartsenpraktijk Slagharen
Anton Geerdesplein 6
7776 BD Slagharen

Toestemming

Datum van tekenen: 14-07-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord